三尖瓣（tricuspid valve）常称之为被遗忘的瓣膜（forgotten valve），由于诸因交织，使三尖瓣关闭不全（tricuspid regurgitation）的诊断和治疗尤具挑战，故而引人瞩目。过去视三尖瓣为一被动结构，位于心脏的体循环静脉侧，且无临床重要功能。外科医生认为二尖瓣疾病是真正祸首，三尖瓣关闭不全系继发表现，其在原发性二尖瓣疾病进程的手术治疗后会消退。由于三尖瓣关闭不全最常在合并疾病患者中诊断，因此许多临床医生将其视为左心和肺血管系统等更重要疾病的无辜旁观者（innocent bystander）。不合并左心疾病的重度三尖瓣关闭不全临床症状和体征（如水肿、疲乏和运动不耐受），常被误以为正常衰老的症状和体征，致使延误诊治。自然史研究强调了早期诊断的必要性；随着三尖瓣反流严重程度的增加，生存期渐短，即使在校正共存疾病影响后亦是如此。我们对三尖瓣疾病进展的理解差距、诊断挑战及对适当干预时机的不确定性导致重度三尖瓣关闭不全药物治疗和非药物治疗患者的高死亡率。

解剖学

深入了解三尖瓣装置（tricuspid valve apparatus）与右房、右室和肺血管（pulmonary vasculature）之间的解剖学关系，为我们提供了当前对三尖瓣关闭不全病理生理学理解的基础。三尖瓣是心脏中最大的瓣膜，通常有三个大小不等的瓣叶（leaflet）。然而，健康人的瓣叶数量可能有所不同，最常见的变异为存在两个后瓣叶（posterior leaflet）。三尖瓣瓣叶较二尖瓣瓣叶菲薄，由一个较大沿右室中侧壁附着的前乳头肌（anterior papillary muscle）及一个或多个较小的后乳头肌（posterior papillary muscle）上的腱索（chordae tendineae）支撑。前乳头肌沿前后瓣叶的对合线（line of coaptation）发出腱索，而后乳头肌为后瓣叶和隔瓣叶的后段发出腱索。起源于较小的隔侧乳头肌（septal papillary muscle）或直接起源于室间隔的腱索附着物（chordal attachment）为三尖瓣所特有，并支撑隔瓣叶的前段和前瓣叶或后瓣叶的相邻节段。鉴于复杂的腱索弓（chordal arcade）及其附着部位，三尖瓣对右室游离壁及室间隔的位置和功能的变化非常敏感。

三尖瓣瓣环（tricuspid annulus）的纤维组织（fibrous tissue）或胶原蛋白（collagen）很少。脂肪组织充填右房右室间心腔间隙（interventricular space）的前上侧和下侧，而非隔侧。瓣环的组织学特征存在性别差异。男性比女性拥有更多的心肌细胞和弹力纤维（elastic fiber），而女性则瓣环更大，即使在校正心脏或体重后亦是如此。正常瓣环为鞍形（saddle-shaped）且呈动态（dynamic）改变，其在舒张早期和心房收缩期较大，这使得在低压状态下仍可有较大血流量。鉴于三尖瓣如此之大，实验模型表明40%的瓣环扩张即可导致临床有意义的反流；而在二尖瓣研究中，瓣环扩张75%方可如此。 

右冠状动脉和房室结与瓣环相邻，其为外科手术或经导管介入的重要解剖学考虑因素。右冠状动脉位于房室沟内，沿几乎整个前、后瓣环（anterior and posterior annulus），血管向下与瓣环之间分隔可窄至小于 3 mm，使得在使用瓣环锚定装置时存在血管损伤的风险。房室结（atrioventricular node）和 His 束（bundle of His）穿过距前隔连合（anteroseptal commissure） 3 - 5 mm 的隔瓣附着处，房室结损伤可导致心脏传导阻滞。

临床表现 

重度三尖瓣关闭不全患者表现为慢性右心衰竭（chronic right heart failure）的症状和体征，包括全身体液潴留，导致颈静脉压升高、外周水肿和腹腔积液（腹水）；肠道吸收减少和全身性水肿（anasarca）；心脏储备降低，导致运动不耐受（exercise intolerance）、呼吸困难和功能能力变差；心输出量减少，伴有终末器官静脉淤血和灌注不足共同引起的进行性终末器官损伤（end-organ damage）。终末期疾病与营养吸收不良导致的恶病质（cachexia）及全身促炎症状态有关。心输出量减少的症状和体征亦可被误诊为左心衰竭，从而进一步延误三尖瓣关闭不全的及时诊断。虽然最初重度三尖瓣关闭不全的许多症状和体征可能对利尿剂有反应（responsive），但心输出量减少及其他神经激素改变可能导致肝脏病变（心肝综合征 cardiohepatic syndrome）和肾脏病变（心肾综合征 cardiorenal syndrome）。心肝综合征不仅会增加三尖瓣关闭不患者的出血风险，且为经导管三尖瓣治疗后 1 年内心力衰竭死亡或住院的强独立预测指标。

房性心律失常（尤其是心房颤动）常见于三尖瓣关闭不全患者，可偶然发现和发现于进行性瓣膜病中。心房颤动与左右心房扩张、瓣环扩张和房室瓣反流相关，节律控制（rhythm control）与三尖瓣反流减少有关。在左室功能正常的患者中，心房颤动可导致比二尖瓣瓣环扩张更严重的三尖瓣瓣环扩张。对于射血分数保留的心力衰竭患者，无论是否存在房颤，由于瓣环和右房扩张，具有预后意义的三尖瓣反流患病率也很高。

流行病学

与其他心脏瓣膜病一样，三尖瓣关闭不全的患病率随年龄增长而增加。尽管男性比女性更常诊断出有临床意义的瓣膜病，但对于具有临床意义的三尖瓣关闭不全，女性的总体患病率可高达四倍。女性是三尖瓣关闭不全严重程度及进展的独立预测指标。虽然上述性别差异的基础尚不清楚，但女性患者中偏高的射血分数和心房颤动患病率或起一定作用。除高龄、女性和心房颤动外，重度和进行性三尖瓣关闭不全的其他临床预测因素包括肺动脉收缩压升高和左房扩大，这表明毛细血管前和毛细血管后肺高压（pre- and postcapillary pulmonary hypertension）机制均促进该病程。

在两项针对三尖瓣关闭不全患者的研究中，重度患者的药物治疗分别与42%和36%的1 年死亡率相关。与轻度或无三尖瓣反流患者相比，中度或重度反流患者全因死亡的长期风险增加了2.0-3.2倍（校正年龄和性别后）。即使轻度三尖瓣反流亦与增加近30%的全因长期死亡率有关。最近一项关于主动脉瓣、二尖瓣和三尖瓣疾病结局的研究表明，三尖瓣关闭不全的全因死亡率（HR，2.74;95% CI，2.24-3.37）高于主动脉瓣疾病（HR，1.62;95% CI，1.44-1.82）或二尖瓣疾病（HR，1.25;95% CI，1.09-1.44）。

进行性三尖瓣反流的形态学预测因素取决于原发心血管疾病进程。对于肺动脉高压患者，预测因素包括右室扩大、右室球度（right ventricular sphericity）增加、三尖瓣瓣环扩张和三尖瓣幕区（tricuspid leaflet tenting area）面积增加。对于心房颤动患者，存在三尖瓣栓系、左房容积增加、三尖瓣瓣环直径增加和右室重构可预测重度三尖瓣关闭不全。快速进展为重度三尖瓣关闭不全与全因死亡率独立相关，快速进展的预测因素包括存在起搏器（pacemaker）或除颤器（defibrillator）导线、轻度三尖瓣反流（相对于无反流）、三尖瓣瓣环扩张及任何未同期行三尖瓣手术的其他心脏瓣膜手术。在接受二尖瓣外科手术的患者中，三尖瓣反流进展与临床不良事件相关。

病因和分类 

房室瓣在舒张期促进血液进入心室，并在收缩期防止反流。低压状态下工作的右心具有与高压左心相同的每搏输出量，但二尖瓣关闭良好时，其更依赖于肺血管和左房的顺应性。三尖瓣装置较大的特点，与优化右室舒张期充盈功能尤为匹配（图1），即通过心室舒张时外侧瓣环的动态运动（由心尖向心底），使血容量从右房向右室被动转移。瓣叶结构、瓣环大小和其动态改变，及右室支持结构或其功能的改变，可影响三尖瓣功能。

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图1 三尖瓣的解剖

从心房面（图A）观察，瓣膜包括瓣环（呈D形）、隔瓣叶（S）——与房间隔和室间隔毗邻、前瓣叶（A）——位于主动脉和肺动脉瓣（PV）后方、后瓣叶（P）——最靠近横膈。在该病理标本中，外侧瓣环扩张（箭头），形成较大的瓣叶对合间隙（星号）。从心室面（B图）可见瓣下复合体（subvalvular complex），包括发自室间隔至隔瓣和前瓣的直接腱索、向前后瓣叶发出腱索的前乳头肌（APM）。由右室游离壁中段至心尖部扩张（箭头）或室间隔位置改变引起的前乳头肌移位将导致三尖瓣瓣叶栓系和形成对合间隙。MV表示二尖瓣，PPM表示后乳头肌，RVOT表示右室流出道。照片由Dmitry Levin提供。 

传统上，三尖瓣关闭不全进一步分为原发性瓣叶病变（primary leaflet disorders）和继发性（非瓣叶）病变（secondary (nonleaflet) disorders）。当前分类系统对其进行的改进，反映了对三尖瓣关闭不全不同机制及其相关结局的更全面理解。继发性三尖瓣关闭不全已被细分为房性继发性三尖瓣关闭不全（atrial secondary tricuspid regurgitation）和室性继发性三尖瓣关闭不全（ventricular secondary tricuspid regurgitation），且现在心脏植入电子装置相关三尖瓣关闭不全已与原发性病因区分，作为一独立类别（图2）。

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图2．根据病因和异常表现对三尖瓣关闭不全（TR） 进行分类 

AV表示房室，CIED表示心脏植入电子装置，CTEPH表示慢性血栓栓塞性肺高压，HFpEF表示射血分数保留的心力衰竭，HFrEF表示射血分数降低的心力衰竭，IAS表示房间隔，LAD表示左前降支动脉，LVH表示左室肥厚，MRI表示磁共振成像，表示PAH肺动脉高压，PH表示肺高压，PM表示乳头肌，RA表示右房，RV表示右室，3D SAX表示三维短轴视图，TA表示三尖瓣瓣环，TEE表示经食管超声心动图，TTE表示经胸超声心动图。 

原发性三尖瓣关闭不全

原发性三尖瓣关闭不全（primary tricuspid regurgitation）系由瓣叶内在病变引起，原因包括先天性畸形、感染性心内膜炎、风湿性病变、类癌性心脏病、化学药物的毒性作用、肿瘤、胸部钝性损伤或黏液性退行性变。先天性三尖瓣关闭不全包括Ebstein畸形、三尖瓣闭锁、通常与房室管畸形相关的瓣叶裂，上述疾病均属罕见。成年方出现临床表现的Ebstein畸形患者亦属多见，且常伴房性心律失常；但双心室衰竭和室性心律失常与生存率降低有关。

在美国，三尖瓣心内膜炎发病率随毒品静脉注射、抗生素耐药和心脏植入电子装置应用增多而增加。AngioVac辅助赘生物减除术（AngioVac-assisted vegetation debulking）的应用也在增加，最近对44项研究（包括301名接受该手术的患者）进行的meta分析表明，89.2%的患者赘生物大小减少过半。尽管瓣叶切除术可能与较高的手术死亡率相关，但一项关于三尖瓣感染性心内膜炎外科手术治疗的meta分析显示，瓣叶切除术和外科瓣膜置换术在短期结局方面无显著差异。即便如此，瓣叶切除术仍然是一种有争议的治疗策略，但其可能作为确切手术之前可接受的过渡治疗。瓣膜修复和瓣膜置换之间的结局可能无差异，尽管修复需永久性起搏器植入风险较低。

三尖瓣瓣叶增厚和活动受限常见于风湿性或类癌性三尖瓣疾病。如基线风湿性三尖瓣关闭不全为轻度时，在二尖瓣手术时同时对其进行治疗可延缓三尖瓣关闭不全的进展；当基线为中度或重度时，则可改善长期生存（死亡风险比，0.44;95% CI，0.23-0.87）。类癌性心脏病见于 20-50% 的类癌综合征患者，其系由于心脏瓣膜纤维化和心内膜增厚，可能为瓣膜组织长期暴露于高水平 5-羟色胺的结果。由于类癌综合征的系统表现，对类癌性心脏病引起的三尖瓣关闭不全进行瓣膜置换术可能具有挑战性，尤其是在肝功能受损的患者中。通过早期干预和缜密的术前计划，瓣膜置换相关短期死亡率或可降低。

其他原发性三尖瓣关闭不全的原因包括胸部钝性损伤造成的三尖瓣装置创伤性破裂，其系一罕见疾病，在慢性容量超负荷效应导致右心衰竭症状之前可能未能诊断出来。心脏移植后三尖瓣关闭不全的总体患病率约为 20%，其在移植后首月最高，之后随时间推移而下降。移植心脏发生三尖瓣关闭不全存在多种原因。然而，心脏移植接受者晚期三尖瓣关闭不全主要与心脏同种异体移植血管病变和心内膜心肌活检操作有关。

继发性三尖瓣关闭不全

对于继发性三尖瓣关闭不全患者，固有瓣叶结构显示正常，但可有右房、瓣环、右室异常，并导致瓣叶对合不良（图3）。房性异常见于 10-25% 的继发性三尖瓣关闭不全患者。房性继发性三尖瓣关闭不全的特征为在明显瓣环和心房扩张时，外观正常的瓣叶无法对合。瓣叶表现出轻微的栓系或幕样改变，右室结构和功能一般正常。房性继发性三尖瓣关闭不全与存在心房颤动、正常左室射血分数、肺动脉压轻微升高以及无左心瓣膜疾病等有关。长期房性继发性三尖瓣关闭不全亦可能与进行性右室扩张有关，且可能具有混合型形态学表现，伴有瓣叶栓系。

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图3．房性和室性继发性三尖瓣关闭不全的临床、 形态学和血流动力学特征 

左上图显示正常心脏从三尖瓣向右室流出道的典型U形血流径路。中间图显示房性继发性三尖瓣关闭不全相关的典型形态改变，特征在其下表格列出。心房和瓣环的显著扩张（黄色箭头）导致瓣叶对合不良，但并无重度右室扩张或三尖瓣栓系或幕状突起。在病程晚期，容量超负荷可导致右室扩张，从而导致更明显的栓系和右室功能减低。右图显示室性继发性三尖瓣关闭不全，与右室侧壁扩张（白色箭头）有关，这是肺动脉压升高或原发性右室病变的结果，或由于肺高压或左心疾病导致室间隔移位（浅蓝色箭头）。这两种变化都可能导致三尖瓣瓣叶栓系和对合不良。原发性右室疾病时，室性继发性三尖瓣关闭不全的肺动脉收缩压可能正常。心房扩张（黄色箭头）往往不如房性继发性三尖瓣关闭不全明显。数字截止值来自Schlotter等和Otto等，向上箭头表示增加，两个向上箭头表示大幅增加，向下箭头表示减少。

室性继发性三尖瓣关闭不全患者存在右室（主要是右室中部游离壁）扩张，导致乳头肌心尖移位和瓣叶栓系。右室扩张和功能不全最常为肺动脉压升高（由毛细血管前或毛细血管后肺高压引起）所致的右室重构。然而，室性继发性三尖瓣关闭不全亦可归因于右室重构的其他病因，包括累及右室的原发性心肌病、右室缺血、梗死和心律失常。此外，可存在左室扩张或功能不全或共存左心瓣膜疾病，导致室间隔异常，可能影响隔瓣叶栓系和对合。

区分心室型和房性三尖瓣关闭不全具有预后和治疗意义。室性继发性三尖瓣关闭不全（及肺动脉高压或左心疾病）患者的死亡率高于房性继发性三尖瓣关闭不全或原发性病变患者。在一项纳入 211 例继发性三尖瓣关闭不全患者的研究中，心室型与心力衰竭死亡或住院风险相关，是心房型风险的 2.7 倍（95% CI，1.3 - 5.7）。对于房性继发性三尖瓣关闭不全患者组，根据三尖瓣反流严重程度预测结局；而对于室性继发性三尖瓣关闭不全患者组，根据三尖瓣反流严重程度和右室功能预测结局。一项大型回顾性注册研究支持上述发现。接受药物治疗和手术治疗的患者的风险评分（见补充附录，本文全文见 NEJM.org）需进一步验证。

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植入电子装置相关三尖瓣关闭不全

尽管心脏植入电子装置相关三尖瓣关闭不全曾被归类为三尖瓣关闭不全的原发型，但其同时具有原发性和继发性的特征。但植入电子装置诱发的三尖瓣关闭不全具有独特的流行病学特征及管理和治疗选择。使用先进成像技术（如三维超声心动图和计算机断层扫描 （CT））可无创地做出诊断，尽管在大多数研究已假设，三尖瓣关闭不全加重的患者存在电子装置干扰瓣膜功能。装置导线则可影响三尖瓣的任何部分。

由于人口老龄化、装置植入数量增加及需拔出导线的装置并发症，预计与心脏植入电子装置相关或由心脏植入电子装置介导的三尖瓣关闭不全患者比例将增加。约 25-29% 的永久性起搏器植入患者存在三尖瓣关闭不全，据认为，心脏植入电子装置占三尖瓣关闭不全病因的 7-45%。在一项研究中，27% 的患者在植入心脏植入电子装置后发生中量至大量三尖瓣反流，并与心力衰竭住院人数增加相关。然而，并非所有心脏植入电子装置均会引起三尖瓣反流；相反，其亦可能系一偶然发现。在一项研究中，植入心脏植入电子装置后三尖瓣反流恶化病例中，高达 60% 的病例来自其他原因，如心房颤动或既往心内直视手术。如三尖瓣反流由心脏植入电子装置引起，及时进行导线拔出可预防严重右室扩张和功能不全的发展，但拔出导线会导致约 10% 的患者三尖瓣反流出现恶化，约 3% 的患者瓣叶损伤。

诊断

超声心动图仍然是确定三尖瓣反流病因、形态学特征和严重程度的主要影像学技术，认识到心脏磁共振成像 （MRI） 和心脏 CT 的作用不断扩大，特别是对于正在考虑经导管治疗的患者。

超声心动图指南推荐通过多参数方法来评估三尖瓣反流，描述反流程度使用三分法（轻度 [1 ]、中度 [2 ] 和重度 [3 ]）。但接受导管介入治疗的患者常在病程完期就诊，故为更准确地描述此类患者三尖瓣反流的严重程度，制定了扩展分级法（重度[3 ]、极重度[4 ]和巨量/瀑布样[5 ]）（补充附录表S1）。使用该分级法的三尖瓣反流经导管治疗的早期试验数据显示，即使改善TR仅降一级亦与功能状态和生活质量的短期改善相关。另一项研究表明，三尖瓣反流严重程度为扩展分级（译者注：即4 、5 ）与更差的结局相关。鉴于上述结果，欧洲心脏病学会和欧洲心血管影像学协会指南建议使用五级方案对转诊行经导管介入的患者进行细化分级。不推荐将彩色多普勒成像作为评估三尖瓣反流严重程度的主要方法，因为右心压力较低，可能低估严重程度。当彩色多普勒影像学检查发现轻度三尖瓣反流时，患者应进行全面、多参数和多模态的超声心动图评估。

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心脏 MRI 被认为是评估右室心腔大小和容量的参考标准，可用于对三尖瓣反流严重程度进行定量评估。通过反流容积（至少为 45 ml ）或反流分数（至少为 50%） 可识别出死亡风险最高的患者。一般而言，当超声心动图评估效果欠佳或三尖瓣反流超声心动图分级与患者临床表现不一致时，需要进行心脏 MRI 检查。全面心脏 MRI 检查还可对心脏重构（心房和心室）进行定量评估，并提供三尖瓣反流机制的深入理解。抑或，三维超声心动图可有助于评估右室和三尖瓣瓣环大小。心脏 CT 亦可确认心腔重构，对解剖上瓣口面积进行平面测量评估以确定三尖瓣反流的严重程度仍处于研究阶段。此外，CT 已成为适合经导管装置治疗患者评估三尖瓣和右心的标准影像学技术。

治疗 

药物治疗和节律控制

在缺乏有力证据的情况下，三尖瓣关闭不全的指南指导药物治疗目前仅限于利尿剂和继发性三尖瓣关闭不全基础病因的治疗，且二者均为 IIa 类推荐。虽然与三尖瓣关闭不相关的淤血症状最初可对利尿剂有反应，但在神经激素激活（即肾素-血管紧张素-醛固酮系统轴上调）、利尿剂分布容积增加、内脏器官水肿（导致药物吸收和肾小管给药受损）及远端肾单位肥大（导致钠吸收反弹）等情况下，可出现对利尿剂无反应。在接受心力衰竭治疗的三尖瓣关闭不全患者中，利尿剂抵抗与预后较差有关，D 期右心衰竭（定义为静息时难治性右心衰竭）与死亡风险增加有关。建议利尿剂治疗采用阶梯法，最初应用袢利尿剂来降低容量负荷，从而降低肺压（即右室后负荷），并加用利钠剂量的盐皮质激素拮抗剂，以减轻更晚期疾病患者的淤血。

继发性三尖瓣关闭不全的药物治疗需全面评估肺动脉高压的类型和严重程度，评估左室功能，并考虑对心房颤动行节律控制。目前肺动脉高压的治疗需要了解基础（肺）动脉病变，并采取靶向治疗以促进肺血管舒张或减少肺血管收缩。鉴于三尖瓣反流和毛细血管前肺高压患者的预后较差，最近欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会关于肺动脉高压的治疗指南给出了 I 级推荐，对于合并或不合并左心疾病的重度三尖瓣关闭不全患者，在进行手术或导管瓣膜介入之前，应进行右心导管检查术。肺动脉高压的药物治疗与右室重构逆转和三尖瓣瓣环扩张逆转、三尖瓣幕样改变逆转和三尖瓣反流消退有关，患者临床结局得到改善。

应确立心力衰竭的指南导向药物治疗规范，因其可影响临床结局。很少有研究评估左心衰竭一线治疗对三尖瓣反流的直接影响。在一项心脏再同步治疗研究中，大约 41% 的患者在接受左心衰竭心脏再同步治疗后三尖瓣反流的严重程度有所降低，这种降低与临床结局改善有关。心脏再同步治疗后随访时重度三尖瓣反流与全因死亡率独立相关。其他研究表明，左心衰竭的指南导向药物治疗可能导致左心血流动力学改变，从而减少三尖瓣反流——尤其是减少二尖瓣反流和改善左室收缩和舒张功能。

使用经导管装置减少二尖瓣反流也与三尖瓣反流改善有关。在一项关于二尖瓣经导管缘对缘修复 （TEER） 治疗严重继发性二尖瓣关闭不全的研究中，超过 1/3 的患者在干预后不久三尖瓣反流减少。与三尖瓣反流的改变或恶化相比，这种改善与心力衰竭症状的减少和死亡率的降低有关。无论基线等级如何，2 或更少的三尖瓣反流与远期任何原因导致死亡的相对风险降低42%独立相关。

心房颤动是继发性三尖瓣关闭不全患者的常见临床特征。通过心脏复律或消融术积极恢复窦性心律可减少左右心房容积，从而减轻三尖瓣反流。

外科治疗

重度有症状三尖瓣关闭不全患者的晚期表现是导致单独行外科三尖瓣置换术相关住院死亡率达 10%-12% 的主要原因。指南对左心手术同期对重度三尖瓣关闭不全进行手术治疗给出 I 级推荐。重度、有症状继发性三尖瓣关闭不全的治疗仍存在争议，部分原因为异质性的患者群体、晚迟临床表现导致诊断延迟及缺乏适当的风险评分（参见补充附录和图中的讨论）。S1）。对于药物治疗失败且无肺高压或左心疾病的患者，有症状的重度原发性三尖瓣关闭不全或有症状的重度继发性三尖瓣关闭不全，指南对单独行三尖瓣手术给出 IIa 级推荐。对于既往接受过左心瓣膜手术，存在有症状的重度三尖瓣关闭不全且无重度肺高压和右室收缩功能不全的患者，指南对三尖瓣手术给出IIb类推荐。对于重度、无症状的原发性三尖瓣关闭不全和进行性右室扩张或功能不全的患者，也给出 IIb 级推荐。

根据瓣膜和心室形态特征提出的房性和室性继发性三尖瓣关闭不全的新分类得到了外科瓣环成形术结局差异的支持。虽然使用瓣环成形术进行瓣膜修复是首选术式，但三尖瓣反流的复发更常见于瓣叶明显栓系和右室功能障碍（室性继发性三尖瓣关闭不全的特征）的患者，促使外科医生对该类患者实施瓣膜置换术。鉴于三尖瓣栓系和右室重构与慢性、重度病程相关，修复和置换术的校正后结局似乎并无显著差异，尽管三尖瓣瓣环直径大于 44 mm 的患者瓣膜置换术的结局更好。

经导管治疗

经导管解决方案正在积极作为三尖瓣关闭不全高危患者的低风险干预措施（表 1）。利用TEER装置治疗二尖瓣关闭不全的成功经验，术者开始使用上市的二尖瓣装置来治疗三尖瓣关闭不全。由于该装置的广泛可及，目前三尖瓣TEER仍然是世界上最常见的经导管治疗手段。

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表1 目前的经导管装置

多国进行的TriValve注册研究的设计旨在更好地了解接受经导管介入治疗患者的特征和治疗结局。在一项注册研究数据的研究中，患者的平均年龄（±SD）为76±9岁，60.4%为女性。超过三分之一的患者既往接受过左心手术（大多数为瓣膜手术），79.0%的患者存在永久性心房颤动。尽管给予了最大耐受剂量的利尿剂治疗，81.0%的患者仍可观察到外周水肿，27.3%的患者仍有腹水。在过去6个月内，共有56.6%的患者因右室心衰住院。基线中位N末端B型钠尿肽前体水平为2253pg／mL（四分位距，1416-5252），几乎所有患者皆接受利尿剂治疗。这些临床特征在接受经导管三尖瓣治疗的患者中是一致的。

当注册研究的患者倾向与接受药物治疗的队列相匹配时，经导管三尖瓣介入与死亡和再住院复合终点的发生率（±SD）较低（32±4% vs 49±3%）相关，及与死亡（23±3% vs 36±3%）和再住院（26±3% vs 47±3%）等结局发生率较低分别相关。一项包含 21 项经导管装置研究的meta分析显示，30 天时的总死亡率为 5%（95% CI，4-8），对 6 项研究的分析显示，1 年时的总死亡率为 25%（95% CI，12-45）。与手术失败的患者相比，手术成功（定义为反流分级降低至2 或更低）的患者的结局有所改善（OR，0.42;95%CI，0.27-0.66）。

经导管介入治疗后短期和长期结局的预测因素仍不明确，其中一部分原因为接受此类介入手术的患者合并疾病范围广泛；而另一部分原因则在于用于界定特定器械治疗的病理生理和形态特征范围较为宽泛。与外科修复一样，单纯经导管瓣环成形术装置可能主要对于无明显瓣叶栓系的瓣环扩张患者最有价值。TEER装置的成功使其得到最广泛的研究，反流束的位置、瓣叶对合间隙、起搏器导线影响程度、瓣叶结构复杂性和腱索密度被确定为成功的主要决定因素。上述限制可致装置疗效降低。TEER 装置可将 80-85% 患者的三尖瓣反流降低至中度或更低，仅 30-50% 的患者可将三尖瓣反流降至轻度或更低。

早期可行性研究表明，在减少三尖瓣反流方面最有效的一类装置是原位三尖瓣置换术，该装置可将超过 90% 的患者的三尖瓣反流减少到轻度或更少；在重度三尖瓣关闭不全的自然病程研究和最近主要修复装置的荟萃分析中，进行上述干预（译者注：即原位三尖瓣置换术）的 1 年死亡率可能低于重度三尖瓣关闭不全自然史和使用修复装置的 1 年死亡率。但消除三尖瓣反流与右室有效后负荷的增加有关，并与右室机械功能不全的显现有关，这可能会减小该装置的血流动力学获益。尽管右室功能下降，但仍可观察到前向每搏量的改善。

器械治疗不断进展，与药物治疗相比，经导管装置的早期可行性研究和随机对照试验都将有助于确定适当的治疗、患者群体和治疗方法。这些试验应该有助于填补我们目前对最佳药物治疗和特定器械的解剖局限的理解空白，以及器械疗效及其对结局影响的空白。了解左室功能不全、肺动脉高压、右室功能不全和合并的瓣膜性心脏病及肝肾功能障碍的作用，也将有助于提示医生制定治疗方案。

在早期设备可行性试验中，重度有症状的三尖瓣关闭不全患者在功能和生活质量方面的显著改善有助于 TRILUMINATE Pivotal 试验（Trial to Evaluate Cardiovascular Outcomes in Patients Treated with the Tricuspid Valve Repair System Pivotal ）使用三个结局的新分层终点：任何原因导致的死亡或三尖瓣外科、心衰住院以及使用患者报告结局工具测量的生活质量改善。

随访1年后，器械组和药物治疗组的死亡或三尖瓣手术发生率和心力衰竭住院率无显著差异；但由于生活质量指标的显著改善，该试验达到了主要终点（win ratio，1.48; 95%CI，1.06-2.13;P=0.02）。该试验的结果突显出我们对重度三尖瓣关闭不全患者TEER的理解差距：器械疗法有何益处，孰可获益，及如何预测良好结局？随着器械和手术质量的不断发展，及最佳药物治疗得到更好的定义，这些问题的答案或即将来临。

结论和未来方向

三尖瓣反流的严峻自然史推动寻求更好地理解该病的病理生理学、早期发现、最佳药物治疗以及最佳介入时机和技术。我们对三尖瓣关闭不全患者临床结局的理解继续深入，最近的大型观察性研究表明，即使是轻度三尖瓣疾病也与长期生存率降低有关。认识到三尖瓣疾病的复杂性促使产生更合理的分类方案，而显示细化分类后患者结局差异的研究支持该分类方案。最后在疾病治疗方面，侵入性较低的经导管治疗选择的发展速度很快，此亦为克服单独三尖瓣外科手术的不良结局的一种手段。

当前诊断三尖瓣疾病的决策算法存在缺陷，因此有必要采用新的方法来对三尖瓣反流来进行定量评估和分级，并促进了对右心和肺血管系统作用的认识。由于我们对三尖瓣关闭不全的病理生理学、诊断和药物治疗有初步理解，患者在疾病进程的后期被转诊进行外科手术干预，从而增加了不良结局的风险。在这个经导管治疗的新时代，治疗三尖瓣关闭不去的器械数量正在迅速增加。然而，一些知识差距阻碍了我们对重度、有症状的三尖瓣关闭不全的治疗。结局的改善将在很大程度上取决于临床医生对三尖瓣关闭不全的早期识别，并转诊至1级综合瓣膜中心，该中心拥有评估和治疗这种复杂疾病的药物、外科和介入专科。

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图4．目前在三尖瓣关闭不全方面的知识差距 

图中显示了我们对三尖瓣关闭不全知识的多重差距。更好地理解疾病的病理生理学、诊断和定量评估以及药物和介入治疗策略需要进一步研究。

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